回眸2021 新華保險十大典型賠案

隨州新華保險

回眸2021  新華保險十大典型賠案

為展現保險在服務經濟發展和服務民生中的功能作用，進一步提升全社會保險意識，新華保險在對2021年度賠案整理的基礎上根據服務典型性、理賠金額和賠付方式等篩選出十大典型賠案。

1.新華保險在河南鄭州上線首個理賠直付項目

王某的父親為其購買了新華保險的健康無憂青少年重大疾病保險、附加住院無憂醫療保險等健康保險。2021年11月20日，王某因“急性支氣管炎”到鄭州中心醫院桐柏路院區住院治療，期間通過微信向新華保險提交了理賠直付申請。9天后王某出院，實際產生醫療費用4899.86元，醫保報銷2094.34元。客戶在收費窗口結算費用時同步完成了新華保險理賠結算，理賠款2805.52元直接抵扣住院醫療費，省去了傳統商業醫療險理賠的“先墊付、后理賠”環節，客戶無需提交理賠資料即可獲賠，真正實現了“讓信息多跑路，讓客戶少跑腿”的便捷。

點評

2021年底，新華保險河南分公司聯合鄭州大學附屬鄭州中心醫院桐柏路院區落地了首個商業保險直付項目，凡持有新華保險個人醫療險的客戶，在鄭州中心醫院桐柏路院區住院治療，如果符合直付條件，出院時可以同步結算新華保險的理賠款，無需再向保險公司申請理賠，實現醫保商保一站式結算。

理賠直付項目通過醫保、醫院、公司三方數據的聯動，讓客戶享受到“免報案、免申請、免資料、免臨柜、免等待以及減個人自費”的“五減一免”優質理賠服務，推動就醫和保險保障“一站式服務、一窗口辦理，一單制結算”，是新華保險在黨建引領下為民辦實事的生動實踐。

2. 重疾擇優理賠 為老客戶帶來利好

四川綿陽的車女士是一位白領。早在2003年起，車女士就為自己和家人投保了新華保險的健樂增額終身重大疾病保險、康健吉順定期防癌疾病保險等多款保險。2021年1月，車女士為治療T細胞淋巴瘤入院行自體造血干細胞移植術。想到曾經投保的重疾險，車女士向新華保險報案并提交了理賠申請。

公司審核發現，依據車女士投保的合同條款，造血干細胞移植術的重疾賠付條件為異體移植。而車女士是自體移植，不符合合同約定的賠償條件。好在新華保險在2020年11月25日發布了《關于疾病保險產品擇優理賠方案的公告》，按照《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》規定，造血干細胞移植術的重疾責任包含自體移植和異體移植兩種方式，車女士的病情符合擇優理賠的條件。最終公司依據“擇優理賠”方案，快速賠付了重疾保險金20萬元，為車女士抗擊病魔提供了堅實后盾。

點評

2020年11月，中國保險行業協會聯合中國醫師協會發布了《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》，進一步擴展了保障范圍，賠付條件更為合理，引用標準還更加客觀權威。規范正式發布后，為充分保障客戶的利益，體現“以人為本”的企業精神，新華保險制定了《疾病保險產品擇優理賠方案》。自2020年11月5日起，對首次確診公司未使用新規范定義的全部疾病保險產品中的25種病種，以新、舊規范中更有利于客戶賠付的定義作為理賠依據，除該疾病定義擇優外，原保險責任及其他約定等內容均保持不變。擇優理賠讓老客戶充分享受到了行業重疾定義修訂帶來的利好，體現了新華保險切實保障保險消費者權益的初心和實踐。

3.21萬和6次 醫療墊付服務為客戶解燃眉之急

單筆墊付最高金額21萬元

2020年11月，年僅40歲的重慶客戶X先生因身體不適被確診為鼻竇惡性腫瘤。然而，經過手術、化療等一系列治療，2021年6月他的惡性腫瘤被確認為轉移復發，第二次手術后復查仍發現殘留腫瘤。醫生推薦其前往上海市質子重離子醫院接受質子放射治療，這讓X先生一家看到了希望。盡管首次確診惡性腫瘤后，新華保險已向客戶賠付重大疾病保險金30萬元，但近一年的治療花費消耗以及未來質子重離子治療的高昂費用，仍讓他們感到前所未有的壓力與無助。

好在X先生投保的康健華尊醫療保險配套了醫療墊付服務，可在正式理賠前為客戶墊付住院押金及治療費用，解決籌措入院醫療費用的燃眉之急。在理賠人員的熱心與專業指導下，X先生準備好相關資料提出申請，結合客戶的實際情況，在入院后的第三天，21萬元墊付款即一次性打到他的住院賬戶中，確保X先生安心治療。出院后，理賠人員也快速為X先生辦理剩余醫療費用的理賠。最終，本次治療合計花費33萬余元，全部由康健華尊醫療保險責任覆蓋。

單次住院最多墊付6次

無獨有偶，家住黑龍江綏化的44歲的Z先生在2021年7月被確診為下咽癌和食道癌，預計醫療花費將需要十幾萬元。正當一家人為治療費用發愁之際，Z先生想到了2018年起在新華保險陸續投保的健康無憂重大疾病保險(C1款)、附加住院無憂醫療保險、康健華尊醫療保險。經咨詢保單服務人員后得知，康健華尊醫療保險配套有醫療墊付服務，能夠在正式理賠前幫助客戶解決就醫的資金缺口。

入院治療期間，Z先生在理賠人員的協助下共計提交6次申請，共獲得70000元的醫療墊付款，讓Z先生可以安心接受治療。出院后，新華保險理賠人員再次協助Z先生辦理剩余醫療費用理賠，免去往返當地服務網點進行索賠的奔波。

點評

傳統的商業醫療險產品需要客戶在出院結算后，憑借住院費用發票向保險公司申請理賠。而當客戶遭遇大病，短期內需要繳納較高數額的住院費用時，則很可能因為經濟緊張而耽誤治療。即使是投保了保額高達百萬的中端醫療產品，也不例外。

為解決客戶上述就醫難題，新華保險自2020年9月起面向投保康健華尊醫療保險的客戶提供醫療墊付服務，服務由公司委托第三方服務商向符合條件的客戶提供住院押金及治療費用墊付，待客戶正式提交索賠申請并獲得賠款后償還所墊付費用。目前已覆蓋中國境內全部二級及以上公立醫院（不含港澳臺地區）。

截至2021年底，新華保險共計完成墊付74例，墊付款總計242.45萬元，件均墊付約3.3萬元。

4.擴展個人微信自助理賠范圍 讓e時代理賠更便捷

寧波客戶C先生是一名建筑設計師，自2017年起就為自己和家人投保了新華保險多倍保障重大疾病保險、附加惠加保特定疾病保險、康健華尊醫療保險（費率可調）等重疾和醫療保險，保障較為全面。2021年12月C先生因膝蓋疼痛難忍前往醫院檢查，診斷為右膝半月板損傷并接受手術治療。

治療期間C先生身在溫州，保單服務人員無法親自上門提供服務，且客戶仍需康復腿腳不便，也無法前往當地柜面遞交理賠申請，于是保單服務人員指導C先生通過新華保險微信公眾號提交自助理賠申請。次日審核通過，1.22萬元醫療理賠款打入C先生的銀行卡。

“新華保險的微信理賠確實很方便，不用出門就可以申請理賠，處理速度也很快！”C先生收到理賠款后對公司自助理賠服務表示非常認可。

點評

在科技賦能的E時代，新華保險不斷優化個人客戶微信自助理賠服務。2021年，公司將微信理賠受理范圍由原5000元以下醫療險擴展為支持全量醫療和重疾險，且無索賠金額限制。

截至2021年底，全年個人微信自助理賠接近24萬件，超過全年理賠客戶總量的1/4，讓客戶體驗到E時代下足不出戶，輕松理賠的便捷。

5.重疾慰問先賠 專業服務暖人心

包頭的G女士自2012年起，在新華保險購買了吉祥至尊兩全保險、附加08定期重大疾病保險、健康福星增額終身重大疾病保險等多款保險產品。

2021年，G女士不幸被確診為霍奇金淋巴瘤，她第一時間聯系了保單服務人員并進行了報案。公司判斷G女士符合重疾慰問先賠條件后，安排專人主動聯系表示慰問，并上門協助其整理材料、提交理賠申請，開通綠色通道優先審核處理，受理3小時后，34.2萬元重大疾病保險金便支付到G女士賬戶。

無敵小壯壯

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