“以案說險(xiǎn)”｜保險(xiǎn)免除責(zé)任案例

泰康人壽

案情簡介

客戶Z先生于2009年12月為女兒投保《泰康吉祥住院津貼健康保險(xiǎn)》。2023年12月因女兒“入睡困難”前往武漢市精神衛(wèi)生中心（武漢市心理醫(yī)院）治療，后于2024年1月4日向我司申請(qǐng)住院津貼理賠。經(jīng)審核，被保險(xiǎn)人本次出險(xiǎn)原因涉及條款約定的責(zé)任免除事項(xiàng)，本次理賠不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

案例分析     

本案中，經(jīng)核實(shí)：被保險(xiǎn)人因“童年和青少年期發(fā)病的行為和情緒障礙2失眠精神類疾病”入住非定點(diǎn)醫(yī)院治療（非本案重點(diǎn)），本案涉及精神和行為障礙的心理治療責(zé)免出險(xiǎn)，就診科室涉及精神類心理治療，公司理賠結(jié)論為拒付，拒付理由：此次出險(xiǎn)涉及精神及行為障礙的心理治療責(zé)免，依據(jù)保險(xiǎn)合同責(zé)任免除條款做出以上決定。
《保險(xiǎn)法》第十八條規(guī)定：保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)包括保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除條款。在保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)公司除了明確約定保險(xiǎn)責(zé)任范圍外，還會(huì)約定不予承擔(dān)責(zé)任的情形，這些內(nèi)容就是“責(zé)任免除”條款。如果被保險(xiǎn)人發(fā)生的事故屬于責(zé)任免除條款中約定的情形，則保險(xiǎn)公司無需承擔(dān)賠償責(zé)任。

風(fēng)險(xiǎn)提示

在購買保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)合同，了解其中的賠償范圍和要求。如果保險(xiǎn)合同中包含精神類心理治療的賠償條款，被保險(xiǎn)人需要提供相關(guān)的醫(yī)療證明和診斷證明，以及其他相關(guān)的證據(jù)。