“以案說險”｜因疾病導致意外摔傷，賠還是不賠？

泰康人壽

一、案情簡介

Z先生于2023年2月購買泰康貼心保（意外）保險，2023年11月被保險人Z先生家屬來到隨州中支柜面進行理賠報案、申請，稱被保險人因意外跌倒，暈厥一小時入院。經(jīng)過審核，Z先生因“間質(zhì)性肺炎”疾病出險，并非因意外出險，故此次理賠申請不予受理。

二、案例分析  

根據(jù)保險業(yè)的常見定義，意外傷害是指以下四個條件同時滿足的情況：

非本意的：即被保險人不能預見、非主觀愿意發(fā)生的偶然事故。

外來的：傷害純粹是由人身外部的因素作用所致，如溺水、交通事故、自然災害等。

突發(fā)的：指人體受到強烈而突然的襲擊而形成的傷害。

非疾病：因自身健康狀況不佳造成的傷亡，如和別人吵架的時候，心臟病發(fā)導致死亡，自然不能算意外事故了。

以上定義在保險合同中具有法律效力，保險公司會根據(jù)這些條件來確定是否承擔賠償責任。

該案中，Z先生“意外”跌倒的主因是疾病導致，出院診斷為：1.間質(zhì)性肺炎2.冠心病3.慢性胃炎。本次Z先生因疾病出險住院，非意外出險，險種無可立責任，故本次理賠不予受理。

三、風險提示：

根據(jù)保險業(yè)的常見定義，在保險合同條款里，意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事實。

事故發(fā)生，我們要追溯起因，就好比因果關系一樣，不同原因會帶來不同結果，從而理賠結論就會不一樣，有些確實是因為意外造成事故，有些則是自身原因或健康原因，我們在購買意外險前應該了解意外險的保障范圍及保障責任，減少理賠糾紛。