“以案說(shuō)險(xiǎn)”｜因疾病導(dǎo)致意外摔傷，賠還是不賠？

泰康人壽

一、案情簡(jiǎn)介

Z先生于2023年2月購(gòu)買(mǎi)泰康貼心保（意外）保險(xiǎn)，2023年11月被保險(xiǎn)人Z先生家屬來(lái)到隨州中支柜面進(jìn)行理賠報(bào)案、申請(qǐng)，稱(chēng)被保險(xiǎn)人因意外跌倒，暈厥一小時(shí)入院。經(jīng)過(guò)審核，Z先生因“間質(zhì)性肺炎”疾病出險(xiǎn)，并非因意外出險(xiǎn)，故此次理賠申請(qǐng)不予受理。

二、案例分析  

根據(jù)保險(xiǎn)業(yè)的常見(jiàn)定義，意外傷害是指以下四個(gè)條件同時(shí)滿(mǎn)足的情況：

非本意的：即被保險(xiǎn)人不能預(yù)見(jiàn)、非主觀愿意發(fā)生的偶然事故。

外來(lái)的：傷害純粹是由人身外部的因素作用所致，如溺水、交通事故、自然災(zāi)害等。

突發(fā)的：指人體受到強(qiáng)烈而突然的襲擊而形成的傷害。

非疾病：因自身健康狀況不佳造成的傷亡，如和別人吵架的時(shí)候，心臟病發(fā)導(dǎo)致死亡，自然不能算意外事故了。

以上定義在保險(xiǎn)合同中具有法律效力，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)這些條件來(lái)確定是否承擔(dān)賠償責(zé)任。

該案中，Z先生“意外”跌倒的主因是疾病導(dǎo)致，出院診斷為：1.間質(zhì)性肺炎2.冠心病3.慢性胃炎。本次Z先生因疾病出險(xiǎn)住院，非意外出險(xiǎn)，險(xiǎn)種無(wú)可立責(zé)任，故本次理賠不予受理。

三、風(fēng)險(xiǎn)提示：

根據(jù)保險(xiǎn)業(yè)的常見(jiàn)定義，在保險(xiǎn)合同條款里，意外傷害是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事實(shí)。

事故發(fā)生，我們要追溯起因，就好比因果關(guān)系一樣，不同原因會(huì)帶來(lái)不同結(jié)果，從而理賠結(jié)論就會(huì)不一樣，有些確實(shí)是因?yàn)橐馔庠斐墒鹿剩�有些則是自身原因或健康原因，我們?cè)谫?gòu)買(mǎi)意外險(xiǎn)前應(yīng)該了解意外險(xiǎn)的保障范圍及保障責(zé)任，減少理賠糾紛。